¿Qué es la muerte cerebral? Las nuevas pautas ofrecen respuestas.

 

¿Qué es la muerte cerebral? Aunque el término se usa para desconectar los ventiladores y guiar la donación de órganos, no ha habido un solo proceso que determine cuándo ha ocurrido la muerte cerebral.

Eso puede estar a punto de cambiar: las nuevas pautas pueden hacer que el proceso para declarar a alguien con muerte cerebral sea más uniforme. La muerte cerebral es un concepto bastante antiguo, que se remonta al advenimiento de la ventilación mecánica y otras tecnologías que pueden mantener el cuerpo de una persona infundido con oxígeno incluso cuando su función cerebral desaparece irrevocablemente. La primera definición clínica de muerte cerebral se publicó en 1968, y los fundamentos aún se aplican: La muerte del cerebro  se diagnostica cuando el paciente pierde la capacidad de conciencia, no muestra reflejos del tronco encefálico, como la reacción de las pupilas a la luz, y no puede respirar de forma independiente.

En algunos casos de alto perfil, sin embargo, los familiares de un paciente no aceptan un diagnóstico de muerte cerebral. En algunos de estos casos, el cuerpo del paciente puede sobrevivir durante mucho tiempo si se mantiene conectado a un ventilador y se alimenta a través de una sonda de alimentación. En 2013, por ejemplo, una niña de California de 13 años llamada Jahi McMath fue declarada con muerte cerebral después de una cirugía de rutina. La familia de McMath se negó a aceptar la declaración e inició una batalla legal para mantener al niño con soporte vital; finalmente, el hospital entregó a McMath a su madre, quien se mudó a Nueva Jersey y mantuvo al niño con un ventilador y una sonda de alimentación. Siguió la controversia, en parte porque algunos médicos afirmaron que recuperó signos de la función cerebral, como la actividad eléctrica, en los años posteriores, mientras que otros argumentaron que no había habido recuperación los riñones e hígado de McMath’s fallaron en 2018 y fue retirada del soporte vital.

Las diferentes opiniones en el caso de McMath destacan algunas de las variaciones en cómo se determina médica y legalmente la muerte cerebral. La madre de McMath se mudó a Nueva Jersey porque aunque su hija estaba legalmente muerta en California, Nueva Jersey tiene exenciones religiosas más indulgentes al concepto de muerte por criterios neurológicos; en Nueva Jersey, se consideraba que McMath estaba vivo y podría seguir recibiendo atención médica financiada por el seguro.

Los criterios para determinar la muerte cerebral varían de un estado a otro, dice el Dr. Gene Song Yung, neurólogo clínico de la Escuela de Medicina Keck de la Universidad del Sur de California. Un estudio de 2008 publicado en la revista Neurología encontraron que los diferentes centros de salud tenían variaciones en la forma en que determinaban la muerte cerebral, que iban desde diferencias en cómo se realizaba el examen clínico para determinar la muerte cerebral hasta qué pruebas adicionales se realizaban durante el procedimiento para retirar la ventilación mecánica para ver si el paciente podía respirar por sí mismo.

“Eso es un problema, porque en un aspecto alguien podría ser declarado muerto en un lugar y no muerto en otro, pero también porque genera un poco de confusión entre la población en general e incluso entre los médicos sobre cómo determinar la muerte cerebral”, dijo Yung.

Clarificando la muerte

Yung dirigió un esfuerzo internacional, el World Brain Death Project, para aclarar qué es la muerte cerebral y los requisitos básicos para determinar la muerte cerebral. Publicado el 3 de agosto en la revista JAMA. Las nuevas recomendaciones definen la muerte cerebral, también conocida como “muerte por criterios neurológicos” como “la pérdida completa y permanente de la función cerebral definida por un coma que no responde con pérdida de la capacidad de conciencia, reflejos del tronco encefálico y la capacidad de respirar de forma independiente”. (Los críticos del concepto de muerte cerebral a veces señalan la posibilidad de funciones cerebrales no cubiertas en esta definición, como la secreción de hormonas para mantener el volumen sanguíneo. Estas funciones aún pueden ocurrir en algunas personas cuya capacidad de conciencia y función del tronco encefálico están destruidas).

Si bien muchas sociedades profesionales y sistemas de salud individuales han publicado sus propias directrices y procedimientos, este es el primer esfuerzo internacional de colaboración entre sociedades para hacerlo.

Las recomendaciones describen los detalles de cómo saber si alguien cumple con los criterios de muerte cerebral, como excluir condiciones que puedan imitar los criterios de muerte cerebral. Por ejemplo, alguien que toma un medicamento que induce la parálisis no muestra el movimiento de las extremidades en respuesta al dolor u otros reflejos similares. Otros pasos incluyen asegurarse de que ha pasado una cantidad de tiempo suficiente para hacer el diagnóstico: 24 horas como mínimo para la muerte causada por la falta de oxígeno al cerebro – y probando una serie de reflejos básicos controlados por el tronco encefálico. La prueba final es la prueba de apnea, que determina si la persona puede respirar por sí misma, otro proceso controlado por el tallo cerebral. Las pautas también brindan las primeras recomendaciones formales de cómo determinar la muerte cerebral en una persona que recibe el apoyo de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), un proceso que hace circular la sangre de la persona fuera del cuerpo para oxigenarla mediante una máquina en lugar de hacerlo a través del corazón. y pulmones. Las personas que reciben ECMO no usan ventiladores, por lo que el proceso habitual de detener la ventilación para ver si una persona puede respirar por sí misma no funciona. En cambio, las recomendaciones piden ajustar la máquina para que no elimine el dióxido de carbono de la sangre por sí sola. La acumulación de carbón el dióxido es lo que desencadena la inhalación en una persona viva. Si la acumulación de dióxido de carbono no hace que la persona respire, es una señal de que está muerta.

Las nuevas pautas discuten las formas en que los profesionales de la salud pueden manejar situaciones en las que una familia no está de acuerdo con la necesidad de realizar una evaluación de muerte cerebral o niega los resultados de dicha evaluación. Los médicos deben estar capacitados para comprender las culturas de la comunidad a la que sirve su hospital, y deben colaborar con un equipo multidisciplinario, incluidos asesores espirituales y especialistas en cuidados paliativos, cuando se trata de un paciente que puede tener muerte cerebral. En algunos casos, podría ser razonable mantener al paciente conectado a un ventilador durante un período breve incluso después de que se haga la declaración de muerte, como cuando los miembros de la familia viajan para estar junto a la cama, según las recomendaciones. Sin embargo, es probable que las pautas no terminen con el debate sobre la naturaleza fundamental de la muerte cerebral, como lo demuestra la recomendación de que la administración del hospital intente manejar los desacuerdos internamente en lugar de escalar al sistema legal. Se necesita más investigación sobre por qué los parientes más cercanos solicitan que una persona que ha sido declarada con muerte cerebral permanezca en un respirador y con qué frecuencia se realizan tales solicitudes, concluyeron los autores del Proyecto Mundial de Muerte Cerebral.

A pesar del aumento de la nueva tecnología, como la resonancia magnética funcional (fMRI) que puede medir la actividad cerebral, el diagnóstico de muerte cerebral aún se realiza mejor mediante un examen clínico a pie de cama, encontraron los investigadores del World Brain Death Project. Esto se debe a que la definición de muerte cerebral se centra en la función del paciente, dice el Dr. Claude Hemphill, jefe de la división de neurología del Hospital General Zuckerberg San Francisco, que no participó en la redacción de las recomendaciones.

“Se basa en la persona, no en alguna fisiología o anatomía de ‘¿hay flujo sanguíneo?’, O ‘¿hay una neurona que está intacta en alguna parte?'”, Dijo Hemphill a WordsSideKick.com.

Los procedimientos de San Francisco General para declarar la muerte por criterios neurológicos ya coinciden estrechamente con las nuevas recomendaciones, dijo Hemphill, aunque el hospital puede integrar algunas de las guías más nuevas, como las recomendaciones para pacientes con ECMO.

La guía probablemente será importante para estandarizar el diagnóstico de muerte cerebral en los Estados Unidos, pero también será particularmente útil a nivel internacional, dijo el Dr. José Suárez, director de Cuidados Críticos de Neurociencias en la Universidad Johns Hopkins. Muchas naciones menos desarrolladas carecen en absoluto de criterios para la muerte cerebral, y las nuevas recomendaciones pueden ayudar a esos países a desarrollar sus propios marcos coherentes.

“Hemos tenido una cooperación verdaderamente internacional aquí, personas de todos los continentes aportaron su experiencia al asunto y estuvieron de acuerdo, lo cual es increíble”, dijo Suárez, quien no participó en el proyecto.

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